- BULLETIN D'ADHESION-

A.V.A.N.C.E.E.

Nom………………………………… Prénom …………………………………… Date de naissance: ...........................Lieu de naissance: ..............................................

Adresse principale ……………………………………………………………… .............................................................................................................................

Code postal ………………… Ville ………………………………………………

Profession ……………………………………………………………………………

Téléphone …………… Fax …….....…… courriel ….....…………………………… Membre actif (15 euros) - Membre bienfaiteur (minimun 25 euros) - membre passif (minimum 50 euros) [rayer les mentions inutiles]

Toutes les mentions sont obligatoires

Renouvellement - Nouvel adhérent (rayer la mention inutile)

Ci joint règlement, cotisation :..........…….€
et enveloppe à mon adresse pour envoi de la carte d'adhérent et du reçu fiscal.

par chèque bancaire, de préférence au Président  :

Siege: A.V.A.N.C.E.E. Au Chalet Tivoli 3, avenue des Etats-Unis 88370 PLOMBIERES-LES- BAINS

Président: A.V.A.N.C.E.E. Monsieur Marcel PIRIH 17, rue de la Forêt 57880 GUERTING